POLITYKA ORAZ PROCEDURY OCHRONY DZIECI PRZED KRZYWDZENIEM
Preambuła, czyli wstęp do dokumentu
Preambuła
ŁUKOWSKIE STOWARZYSZENIE ROZWOJU / AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW pragnie uczynić piłkę nożną bezpiecznym, pełnym szacunku i radości środowiskiem dla wszystkich dzieci, niezależnie od wieku, płci, orientacji, pochodzenia etnicznego i społecznego, religii, poziomu zdolności i zaangażowania w grę. Uznajemy prawo dzieci do bycia wolnymi od wszelkich form nadużyć: fizycznych, seksualnych, emocjonalnych oraz zaniedbania i uznajemy nasz obowiązek dbania o ich ochronę
Naczelną zasadą wszystkich działań podejmowanych przez zarząd klubu KS AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW jest działanie dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Każdy członek personelu traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przez kogokolwiek wobec dziecka przemocy w jakiejkolwiek formie. Członkowie ŁSR / AMPLUS , realizując te cele, działają w ramach obowiązującego prawa, przepisów wewnętrznych danego klubu oraz swoich kompetencji.
Podstawy prawne Polityki ochrony dzieci.
- Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1550 z późn. zm.).
- Ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 31 z późn. zm.)
- Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1249).
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1138 z późn. zm.).
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1375 z późn. zm.).
Słowniczek pojęć/objaśnienie terminów używanych w dokumencie Polityka ochrony dzieci
§ 1
1. Personelem lub członkiem personelu jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej, członek klubu, a także wolontariusz i stażysta.
2. Zarządem Klubu AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW zwanym dalej klubem jest osoba, organ lub podmiot, który w strukturze danego klubu zgodnie w obowiązującym prawem i/lub wewnętrznymi dokumentami jest uprawniony do podejmowania decyzji o działaniach klubu.
3. Dzieckiem jest każda osoba do ukończenia 18. roku życia.
4. Opiekunem dziecka jest osoba uprawniona do reprezentacji dziecka, w szczególności jego rodzic lub opiekun prawny. W myśl niniejszego dokumentu opiekunem jest również rodzic zastępczy.
5. Zgoda rodzica dziecka oznacza zgodę co najmniej jednego z rodziców dziecka/opiekunów prawnych. Jednak w przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka należy poinformować rodziców o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodzinny.
6. Przez krzywdzenie dziecka należy rozumieć popełnienie czynu zabronionego lub czynu karalnego na szkodę dziecka przez jakąkolwiek osobę, w tym członka personelu klubu lub zagrożenie dobra dziecka, w tym jego zaniedbywanie.
7. Osoba odpowiedzialna za Internet to wyznaczony przez zarząd klubu członek personelu, sprawujący nadzór nad korzystaniem z Internetu przez dzieci podczas zajęć organizowanych przez klub oraz nad bezpieczeństwem dzieci w Internecie.
8. Osoba odpowiedzialna za Politykę ochrony dzieci przed krzywdzeniem to wyznaczony przez zarząd klubu członek personelu sprawujący nadzór nad realizacją Polityki ochrony dzieci przed krzywdzeniem w klubie.
9. Dane osobowe dziecka to wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka.
Rozpoznawanie i reagowanie na czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci.
§ 2.
1. Personel klubu posiada wiedzę i w ramach wykonywanych obowiązków zwraca uwagę na czynniki ryzyka i symptomy krzywdzenia dzieci.
2. W przypadku zidentyfikowania czynników ryzyka personel klubu podejmuje rozmowę z opiekunami, przekazując informacje na temat dostępnej oferty wsparcia i motywując ich do szukania dla siebie pomocy.
3. Personel monitoruje sytuację i dobrostan dziecka.
Zasady rekrutacji trenerów/pracowników/wolontariuszy/stażystów/praktykantów.
§ 3.
Rekrutacja członków trenerów/personelu klubu odbywa się zgodnie z zasadami bezpiecznej rekrutacji personelu. Zasady stanowią Załącznik [1] do niniejszej Polityki.
Zasady bezpiecznych relacji pomiędzy trenerami, pracownikami, wolontariuszami, stażystami, praktykantami klubu a dziećmi.
§ 4.
Personel zna i stosuje zasady bezpiecznych relacji personel–dziecko i dziecko–dziecko ustalone w klubie. Zasady stanowią Załącznik [2] do niniejszej Polityki.
Procedury interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka.
§ 5.
1. Zagrożenie bezpieczeństwa dzieci może przybierać różne formy, z wykorzystaniem różnych sposobów kontaktu i komunikowania.
2. Na potrzeby niniejszego dokumentu przyjęto następującą kwalifikację zagrożenia bezpieczeństwa dzieci:
a. popełniono przestępstwo na szkodę dziecka (np. wykorzystanie seksualne, znęcanie się nad dzieckiem),
b. doszło do innej formy krzywdzenia, niebędącej przestępstwem, takiej jak np. krzyk, kary fizyczne, poniżanie,
c. doszło do zaniedbania potrzeb życiowych dziecka (np. związanych z żywieniem, higieną czy zdrowiem).
3. Na potrzeby niniejszego dokumentu wyróżniono procedury interwencji w przypadku podejrzenia działania na szkodę dziecka przez:
a. osoby dorosłe (personel, inne osoby trzecie, rodziców/opiekunów prawnych),
b. inne dziecko.
§ 6.
1. W przypadku powzięcia przez członka personelu podejrzenia, że dziecko jest krzywdzone, lub zgłoszenia takiej okoliczności przez dziecko lub opiekuna dziecka, członek personelu ma obowiązek sporządzenia notatki służbowej i przekazania uzyskanej informacji zarządowi klubu. Notatka może mieć formę pisemną lub mailową.
2. Interwencja prowadzona jest przez zarząd klubu, który może wyznaczyć na stałe do tego zadania inną osobę. W przypadku wyznaczenia takiej osoby jej dane (imię, nazwisko, email, telefon), zostaną podane do wiadomości personelu, dzieci i opiekunów.
3. W przypadku wyznaczenia innej osoby do prowadzenia interwencji pod pojęciem „zarządu klubu” należy rozumieć osobę odpowiedzialną za prowadzenie interwencji.
4. Jeżeli zgłoszono krzywdzenie ze strony osoby wyznaczonej do prowadzenia interwencji, wówczas interwencja prowadzona jest przez zarząd klubu.
5. Jeżeli zgłoszono krzywdzenie ze strony zarządu klubu, a nie została wyznaczona osoba do prowadzenia interwencji, wówczas działania opisane w niniejszym rozdziale podejmuje osoba, która dostrzegła krzywdzenie lub do której zgłoszono podejrzenie krzywdzenia.
6. Do udziału w interwencji można doprosić specjalistów, w szczególności psychologów i pedagogów, celem skorzystania z ich pomocy przy rozmowie z dzieckiem o trudnych doświadczeniach.
7. Zarząd klubu informuje opiekunów o obowiązku zgłoszenia podejrzenia krzywdzenia dziecka do odpowiedniej instytucji (prokuratura/policja lub sąd rodzinno-opiekuńczy, lub najbliższy ośrodek pomocy społecznej).
8. Po poinformowaniu opiekunów zgodnie z punktem poprzedzającym, zarząd klubu składa zawiadomienie o podejrzeniu przestępstwa do prokuratury/policji lub wniosek o wgląd w sytuację rodziny do sądu rejonowego, wydziału rodzinnego i nieletnich, ośrodka pomocy społecznej.
9. Dalszy tok postępowania leży w kompetencjach instytucji wskazanych w punkcie poprzedzającym.
10. Z przebiegu każdej interwencji sporządza się kartę interwencji, której wzór stanowi Załącznik [4] do niniejszej Polityki. Kartę załącza się do rejestru interwencji prowadzonego przez klub.
§ 7.
W przypadku podejrzenia, że życie dziecka jest zagrożone lub grozi mu ciężki uszczerbek na zdrowiu należy niezwłocznie poinformować odpowiednie służby (policja, pogotowie ratunkowe), dzwoniąc pod numer 112 lub 998 (pogotowie). Poinformowania służb dokonuje członek personelu, który pierwszy powziął informację o zagrożeniu i następnie wypełnia kartę interwencji.
§ 8.
Krzywdzenie przez osobę dorosłą.
1. W przypadku gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka zarząd klubu przeprowadza rozmowę z dzieckiem i innymi osobami mającymi lub mogącymi mieć wiedzę o zdarzeniu i o sytuacji osobistej (rodzinnej, zdrowotnej) dziecka, w szczególności jego opiekunami. Zarząd klubu stara się ustalić przebieg zdarzenia, ale także wpływ zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji.
2. Zarząd klubu organizuje spotkanie/a z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o potrzebie/możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb.
3. W przypadku, gdy wobec dziecka popełniono przestępstwo zarząd klubu sporządza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa i przekazuje je do właściwej miejscowo policji lub prokuratury.
4. W przypadku, gdy z rozmowy z opiekunami wynika, że nie są oni zainteresowani pomocą dziecku, ignorują zdarzenie lub w inny sposób nie wspierają dziecka, które doświadczyło krzywdzenia zarząd klubu sporządza wniosek o wgląd w sytuację rodziny, który kieruje do właściwego sądu rodzinnego.
5. W przypadku, gdy z przeprowadzonych ustaleń wynika, że opiekun dziecka zaniedbuje jego potrzeby psychofizyczne lub rodzina jest niewydolna wychowawczo (np. dziecko chodzi w nieadekwatnych do pogody ubraniach, opuszcza miejsce zamieszkania bez nadzoru osoby dorosłej), rodzina stosuje przemoc wobec dziecka (rodzic/inny domownik krzyczy na dziecko, stosuje klapsy lub podobne rodzajowo kary fizyczne), należy poinformować właściwy ośrodek pomocy społecznej o potrzebie pomocy rodzinie, gdy niespełnianie potrzeb wynika z sytuacji ubóstwa, bądź – w przypadku przemocy i zaniedbania – konieczności wszczęcia procedury „Niebieskie Karty”.
6. W przypadku, gdy zgłoszono krzywdzenie dziecka przez członka personelu klubu, wówczas osoba ta zostaje odsunięta od wszelkich form kontaktu z dziećmi (nie tylko dzieckiem pokrzywdzonym) do czasu wyjaśnienia sprawy.
7. W przypadku, gdy członek personelu klubu dopuścił się wobec dziecka innej formy krzywdzenia niż popełnienie przestępstwa na jego szkodę, zarząd klubu powinien zbadać wszystkie okoliczności sprawy, w szczególności wysłuchać osobę podejrzewaną o krzywdzenie, dziecko oraz innych świadków zdarzenia. W sytuacji, gdy naruszenie dobra dziecka jest znaczne, w szczególności, gdy doszło do dyskryminacji lub naruszenia godności dziecka, należy rozważyć rozwiązanie stosunku prawnego z osobą, która dopuściła się krzywdzenia, lub zarekomendować takie rozwiązanie zwierzchnikom tej osoby. Jeżeli osoba, która dopuściła się krzywdzenia, nie jest bezpośrednio zatrudniona przez klub, lecz przez podmiot trzeci, wówczas należy zarekomendować zakaz wstępu tej osoby na teren zajęc prowadzonych przez klub, a w razie potrzeby rozwiązać umowę z instytucją współpracującą.
8. Wszystkie osoby, które w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych powzięły informację o krzywdzeniu dziecka lub informacje z tym związane, są zobowiązane do zachowania tych informacji w tajemnicy, wyłączając informacje przekazywane uprawnionym instytucjom w ramach działań interwencyjnych.
9. W przypadku gdy podejrzenie zagrożenia bezpieczeństwa dziecka zgłosili opiekunowie dziecka, a podejrzenie to nie zostało potwierdzone, należy o tym fakcie poinformować opiekunów dziecka na piśmie.
§ 9.
Krzywdzenie rówieśnicze.
1. W przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka przez inne dziecko przebywające w klubie (np. na zajęciach grupowych) należy przeprowadzić rozmowę z dzieckiem podejrzewanym o krzywdzenie oraz jego opiekunami, a także oddzielnie z dzieckiem poddawanym krzywdzeniu i jego opiekunami. Ponadto należy porozmawiać z innymi osobami mającymi wiedzę o zdarzeniu. W trakcie rozmów należy dążyć do ustalenia przebiegu zdarzenia, a także wpływu zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka krzywdzonego. Ustalenia są spisywane na karcie interwencji. Dla dziecka krzywdzącego oraz krzywdzonego sporządza się oddzielne karty interwencji.
2. Wspólnie z opiekunami dziecka krzywdzącego należy opracować plan naprawczy, celem zmiany niepożądanych zachowań.
3. Z opiekunami dziecka poddawanego krzywdzeniu należy opracować plan zapewnienia mu bezpieczeństwa, włączając w ten plan sposoby odizolowania go od źródeł zagrożenia.
4. W trakcie rozmów należy upewnić się, że dziecko podejrzewane o krzywdzenie innego dziecka samo nie jest krzywdzone przez opiekunów, innych dorosłych bądź inne dzieci. W przypadku potwierdzenia takiej okoliczności należy podjąć interwencję także w stosunku do tego dziecka.
5. W przypadku, gdy dziecko krzywdzące nie uczestniczy w działaniach klubu należy porozmawiać z dzieckiem poddawanym krzywdzeniu, innymi osobami mającymi wiedzę o zdarzeniu, a także z opiekunami dziecka krzywdzonego celem ustalenia przebiegu zdarzenia, a także wpływu zdarzenia na zdrowie psychiczne i fizyczne dziecka. Zarząd klubu organizuje spotkanie/a z opiekunami dziecka, którym przekazuje informacje o zdarzeniu oraz o potrzebie/możliwości skorzystania ze specjalistycznego wsparcia, w tym u innych organizacji lub służb oraz o sposobach reakcji na zdarzenie (poinformowanie sądu rodzinnego, poinformowanie szkoły, poinformowanie opiekunów dziecka krzywdzącego).
6. Jeżeli osobą podejrzewaną o krzywdzenie jest dziecko w wieku od 13 do 17 lat, a jego zachowanie stanowi czyn karalny, należy ponadto poinformować właściwy miejscowo sąd rodzinny lub policję poprzez pisemne zawiadomienie.
7. Jeżeli osobą podejrzewaną o krzywdzenie jest dziecko powyżej lat 17, a jego zachowanie stanowi przestępstwo, wówczas należy poinformować właściwą miejscowo jednostkę policji lub prokuratury poprzez pisemne zawiadomienie.
Zasady ochrony danych osobowych oraz wizerunku dzieci w klubie.
§ 10.
1. Klub zapewnia najwyższe standardy ochrony danych osobowych dzieci zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Klub, uznając prawo dziecka do prywatności i ochrony dóbr osobistych, zapewnia ochronę wizerunku dziecka.
3. Wytyczne dotyczące zasad publikacji wizerunku dziecka stanowią Załącznik [3] do niniejszej Polityki.
§ 11.
1. Personelowi klubu nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów utrwalania wizerunku dziecka (filmowanie, fotografowanie, nagrywanie głosu dziecka) na terenie klubu bez pisemnej zgody opiekuna dziecka.
2. W celu uzyskania zgody, o której mowa powyżej, personel klubu może skontaktować się z opiekunem dziecka i ustalić procedurę uzyskania zgody. Niedopuszczalne jest podanie przedstawicielowi mediów danych kontaktowych do opiekuna dziecka – bez wiedzy i zgody tego opiekuna.
3. Jeżeli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości, takiej jak: zgromadzenie, krajobraz, publiczna impreza, zgoda opiekuna na utrwalanie wizerunku dziecka nie jest wymagana.
§ 12.
1. Upublicznienie przez członka personelu wizerunku dziecka utrwalonego w jakiejkolwiek formie (fotografia, nagranie audio-wideo) wymaga pisemnej zgody opiekuna dziecka.
2. Pisemna zgoda, o której mowa w ust. 1., powinna zawierać informację, gdzie będzie umieszczony zarejestrowany wizerunek i w jakim kontekście będzie wykorzystywany (np. że umieszczony zostanie na stronie www.youtube.com w celach promocyjnych).
Zasady bezpiecznego korzystania z Internetu i mediów elektronicznych
§ 13.
1. Klub, nie zapewnia dzieciom dostępu do Internetu.
Monitoring.
§ 14.
1. Zarząd klubu wyznacza Krzysztofa Szczęśniaka, jako osobę odpowiedzialną za "Politykę ochrony dzieci" w klubie.
2. Osoba, o której mowa w punkcie poprzedzającym, jest odpowiedzialna za monitorowanie realizacji Polityki, za reagowanie na sygnały naruszenia Polityki oraz za proponowanie zmian w Polityce.
3. Osoba, o której mowa w punkcie 1 tego rozdziału, przeprowadza wśród personelu klubu, raz na 12 miesięcy, ankietę monitorującą poziom realizacji Polityki.
4. W ankiecie personel może proponować zmiany Polityki oraz wskazywać naruszenia Polityki w klubie.
5. Osoba, o której mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu, dokonuje opracowania ankiet wypełnionych przez członków personelu. Sporządza na tej podstawie raport z monitoringu, który następnie przekazuje zarządowi klubu.
6. Zarząd klubu wprowadza do Polityki niezbędne zmiany i ogłasza personelowi nowe brzmienie Polityki.
Przepisy końcowe
§ 16.
1. Polityka wchodzi w życie z dniem jej ogłoszenia.
2. Ogłoszenie następuje w sposób dostępny dla personelu organizacji, w szczególności poprzez zamieszczenie na stronie www klubu i/lub poprzez przesłanie jej tekstu drogą elektroniczną.
Zarząd Łukowskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Sławomir Smolak Prezes Zarządu
ZAŁACZNIKI:
ZASADY BEZPIECZNEJ REKRUTACJI – ZAŁĄCZNIK NR 1
1. Poznaj dane kandydata/kandydatki, które pozwolą Ci jak najlepiej poznać jego/jej kwalifikacje, w tym stosunek do wartości podzielanych przez klub, takich jak ochrona praw dzieci i szacunek do ich godności. Klub musi zadbać, aby osoby przez niego zatrudnione (w tym osoby pracujące na podstawie umowy zlecenie, stażyści, praktykanci oraz wolontariusze) posiadały odpowiednie kwalifikacje do pracy z dziećmi oraz były dla nich bezpieczne. Aby sprawdzić powyższe, w tym stosunek osoby zatrudnianej do dzieci i podzielania wartości związanych z szacunkiem wobec nich oraz przestrzegania ich praw, organizacja może żądać danych (w tym dokumentów) dotyczących:
a. wykształcenia,
b. kwalifikacji zawodowych,
c. przebiegu dotychczasowego zatrudnienia kandydata/kandydatki.
W każdym przypadku organizacja musi posiadać dane pozwalające zidentyfikować osobę przez nią zatrudnioną, niezależnie od podstawy zatrudnienia. Klub powinien zatem znać:
a. imię (imiona) i nazwisko,
b. datę urodzenia,
c. dane kontaktowe osoby zatrudnianej.
2. Poproś kandydata/kandydatkę o referencje z poprzednich miejsc zatrudnienia. Klub może prosić kandydata/kandydatkę o przedstawienie referencji od poprzedniego pracodawcy lub o podanie kontaktu do osoby, która takie referencje może wystawić. Podstawą dostarczenia referencji lub kontaktu do byłych pracodawców jest zgoda kandydata/kandydatki. Niepodanie takich danych w świetle obowiązujących przepisów nie powinno rodzić dla tej osoby negatywnych konsekwencji w postaci np. odmowy zatrudnienia wyłącznie w oparciu o tę podstawę. Klub nie może samodzielnie prowadzić tzw. screeningu osób ubiegających się o pracę, gdyż ograniczają go w tym zakresie przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz Kodeksu pracy.
3. Pobierz dane osobowe kandydata/kandydatki, w tym dane potrzebne do sprawdzenia jego/jej danych w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym. Przed dopuszczeniem osoby zatrudnianej do wykonywania obowiązków związanych z opieką nad małoletnimi klub jest zobowiązany sprawdzić osobę zatrudnianą w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym – rejestr z dostępem ograniczonym oraz Rejestr osób w stosunku do których Państwowa Komisja do spraw przeciwdziałania wykorzystaniu seksualnemu małoletnich poniżej lat 15 wydała postanowienie o wpisie w Rejestrze. Rejestr dostępny jest na stronie: rps.ms.gov.pl. By móc uzyskać informacje z rejestru z dostępem ograniczonym, konieczne jest uprzednie założenie profilu klubu.
Aby sprawdzić osobę w Rejestrze klub potrzebuje następujących danych kandydata/kandydatki:
a. imię i nazwisko,
b. data urodzenia,
c. pesel,
d. nazwisko rodowe,
e. imię ojca,
f. imię matki.
Wydruk z Rejestru należy przechowywać w aktach osobowych pracownika lub analogicznej dokumentacji dotyczącej wolontariusza/osoby zatrudnionej w oparciu o umowę cywilnoprawną.
4. Pobierz od kandydata/kandydatki informację z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2023 r. poz. 172 oraz z 2022 r. poz. 2600), lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego.
5. Jeżeli osoba posiada obywatelstwo inne niż polskie wówczas powinna przedłożyć Ci również informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi, bądź informację z rejestru karnego, jeżeli prawo tego państwa nie przewiduje wydawania informacji dla w/w celów.
6. Pobierz od kandydata/kandydatki oświadczenie o państwie/ach zamieszkiwania w ciągu ostatnich 20 lat, innych niż Rzeczypospolita Polska i państwo obywatelstwa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej.
7. Jeżeli prawo państwa, z którego ma być przedłożona informacja o niekaralności nie przewiduje wydawania takiej informacji lub nie prowadzi rejestru karnego, wówczas kandydat/kandydatka składa pod rygorem odpowiedzialności karnej oświadczenie o tym fakcie wraz z oświadczeniem, że nie była prawomocnie skazana w tym państwie za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec niej innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściła się takich czynów zabronionych, oraz że nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
8. Pod oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej składa się oświadczenie o następującej treści: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie to zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
9. Gdy pozwalają na to przepisy prawa, klub jest zobowiązany do domagania się od osoby zatrudnianej zaświadczenia z Krajowego Rejestru Karnego. Zaświadczenia z KRK można domagać się wyłącznie w przypadkach, gdy przepisy prawa wprost wskazują, że pracowników w zawodach lub na danych stanowiskach obowiązuje wymóg niekaralności. Wymóg niekaralności obowiązuje m.in. nauczycieli, w tym nauczycieli oraz opiekunów zatrudnionych w placówkach publicznych oraz niepublicznych oraz kierownika i wychowawcę wypoczynku dzieci.
10. W przypadku niemożliwości przedstawienia zaświadczenia poproś kandydata/kandydatkę o złożenie oświadczenia o niekaralności oraz o braku toczących się wobec niego/niej postępowań przygotowawczych, sądowych i dyscyplinarnych za przestępstwa i inne czyny popełnione przeciwko dzieciom. Odmowa złożenia takiego oświadczenia nie może rodzić dla kandydata/kandydatki żadnych negatywnych konsekwencji, w tym być wyłączną podstawą odmowy zatrudnienia. Poniżej znajdziesz przykładowy formularz takiego oświadczenia.
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
.........................................................................
miejsce i data
Ja, ...................................................................................................................
nr PESEL .................................................../lub nr dowodu / paszportu ....................................................
oświadczam, że w państwie ......................... nie jest prowadzony rejestr karny/ nie wydaje się informacji z rejestru karnego. Oświadczam, że nie byłam/em prawomocnie skazana/y w państwie .................... za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/em się takich czynów zabronionych, oraz że nie nałożono na mnie obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................................
Podpis
OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA
Oświadczam, że w okresie ostatnich 20 lat zamieszkałem/am w następujących państwach, innych niż Rzeczypospolita Polska i państwo obywatelstwa:
1. …
2. ….
Oraz jednocześnie przedkładam informację z rejestrów karnych tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi/ informację z rejestrów karnych.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..........................................................................
Podpis
......................................., dnia................ r.
załącznik nr 2
ZASADY BEZPIECZNYCH RELACJI PERSONELU Z DZIEĆMI.
Zasady bezpiecznych relacji personelu KS AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW z dziećmi.
Naczelną zasadą wszystkich czynności podejmowanych przez personel jest działanie dla dobra dziecka i w jego najlepszym interesie. Personel traktuje dziecko z szacunkiem oraz uwzględnia jego godność i potrzeby. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy wobec dziecka w jakiejkolwiek formie. Personel realizując te cele działa w ramach obowiązującego prawa, przepisów wewnętrznych klubu oraz swoich kompetencji. Zasady bezpiecznych relacji personelu z dziećmi obowiązują wszystkich pracowników, współpracowników, stażystów i wolontariuszy, członków klubu a także każdą dorosłą osobę mającą kontakt z dziećmi znajdującymi się pod opieką klubu, jeśli kontakt ten odbywa się za zgodą klubu i/lub na jego terenie. Znajomość i zaakceptowanie zasad są potwierdzone podpisaniem oświadczenia.
Relacje personelu z dziećmi.
Jesteś zobowiązany/a do utrzymywania profesjonalnej relacji z dziećmi i każdorazowego rozważenia, czy Twoja reakcja, komunikat bądź działanie wobec dziecka są adekwatne do sytuacji, bezpieczne, uzasadnione i sprawiedliwe wobec innych dzieci. Działaj w sposób otwarty i przejrzysty dla innych, aby zminimalizować ryzyko błędnej interpretacji Twojego zachowania.
Komunikacja z dziećmi.
1. W komunikacji z dziećmi zachowuj cierpliwość i szacunek.
2. Słuchaj uważnie dzieci i udzielaj im odpowiedzi adekwatnych do ich wieku i danej sytuacji.
3. Nie wolno Ci zawstydzać, upokarzać, lekceważyć i obrażać dziecka. Nie wolno Ci krzyczeć na dziecko w sytuacji innej niż wynikająca z bezpieczeństwa dziecka lub innych dzieci.
4. Nie wolno Ci ujawniać informacji wrażliwych dotyczących dziecka wobec osób nieuprawnionych, w tym wobec innych dzieci. Obejmuje to wizerunek dziecka, informacje o jego/jej sytuacji rodzinnej, ekonomicznej, medycznej, opiekuńczej i prawnej.
5. Podejmując decyzje dotyczące dziecka, poinformuj je o tym i staraj się brać pod uwagę jego oczekiwania.
6. Szanuj prawo dziecka do prywatności. Jeśli konieczne jest odstąpienie od zasady poufności, aby chronić dziecko, wyjaśnij mu to najszybciej jak to możliwe.
7. Zadbaj o to, aby być w zasięgu wzroku lub słuchu innych członków personelu, kiedy prowadzisz aktywności z dziećmi. W wyjątkowych i uzasadnionych sytuacjach, kiedy musisz zostać z dzieckiem sam na sam, zawsze powiadom o tym inne osoby z personelu oraz poinformuj, w którym dokładnie miejscu będziesz przebywać wraz z dzieckiem.
8. Nie wolno Ci zachowywać się w obecności dzieci w sposób niestosowny. Obejmuje to używanie wulgarnych słów, gestów i żartów, czynienie obraźliwych uwag, nawiązywanie w wypowiedziach do aktywności bądź atrakcyjności seksualnej oraz wykorzystywanie wobec dziecka relacji władzy lub przewagi fizycznej (zastraszanie, przymuszanie, groźby).
9. Zapewnij dzieci, że jeśli czują się niekomfortowo w jakiejś sytuacji, wobec konkretnego zachowania czy słów, mogą o tym powiedzieć Tobie lub wskazanej osobie (w zależności od procedur interwencji, jakie przyjął klub) i mogą oczekiwać odpowiedniej reakcji i/lub pomocy.
Działania z dziećmi.
1. Doceniaj i szanuj wkład dzieci w podejmowane działania, aktywnie je angażuj i traktuj równo bez względu na ich płeć, orientację seksualną, sprawność/niepełnosprawność, status społeczny, etniczny, kulturowy, religijny i światopogląd.
2. Unikaj faworyzowania dzieci.
3. Nie wolno Ci nawiązywać z dzieckiem jakichkolwiek relacji romantycznych lub seksualnych ani składać mu propozycji o nieodpowiednim charakterze. Obejmuje to także seksualne komentarze, żarty, gesty oraz udostępnianie dzieciom treści erotycznych i pornograficznych bez względu na ich formę.
4. Nie wolno Ci utrwalać wizerunku dziecka (filmowanie, nagrywanie głosu, fotografowanie) dla potrzeb prywatnych. Dotyczy to także umożliwienia osobom trzecim utrwalenia wizerunków dzieci, jeśli zarząd klubu nie został o tym poinformowany, nie wyraził na to zgody i nie uzyskał zgód rodziców/opiekunów prawnych oraz samych dzieci.
5. Nie wolno Ci proponować dzieciom alkoholu, wyrobów tytoniowych ani nielegalnych substancji, jak również używać ich w obecności dzieci.
6. Nie wolno Ci przyjmować pieniędzy ani prezentów od dziecka, ani rodziców/opiekunów prawnych dziecka. Nie wolno Ci wchodzić w relacje jakiejkolwiek zależności wobec dziecka lub rodziców/opiekunów dziecka, które mogłyby prowadzić do oskarżeń o nierówne traktowanie bądź czerpanie korzyści majątkowych i innych.
7. Wszystkie ryzykowne sytuacje, które obejmują zauroczenie dziecka przez członka personelu lub członka personelu przez dziecko, muszą być raportowane zarządowi. Jeśli jesteś ich świadkiem reaguj stanowczo, ale z wyczuciem, aby zachować godność osób zainteresowanych.
Kontakt fizyczny z dziećmi.
Każde przemocowe działanie wobec dziecka jest niedopuszczalne. Istnieją jednak sytuacje, w których fizyczny kontakt z dzieckiem może być stosowny i spełnia zasady bezpiecznego kontaktu: jest odpowiedzią na potrzeby dziecka w danym momencie, uwzględnia wiek dziecka, etap rozwojowy, płeć, kontekst kulturowy i sytuacyjny. Nie można jednak wyznaczyć uniwersalnej stosowności każdego takiego kontaktu fizycznego, ponieważ zachowanie odpowiednie wobec jednego dziecka może być nieodpowiednie wobec innego. Kieruj się zawsze swoim profesjonalnym osądem, słuchając, obserwując i odnotowując reakcję dziecka, pytając je o zgodę na kontakt fizyczny (np. przytulenie) i zachowując świadomość, że nawet przy Twoich dobrych intencjach taki kontakt może być błędnie zinterpretowany przez dziecko lub osoby trzecie.
1. Nie wolno Ci bić, szturchać, popychać ani w jakikolwiek sposób naruszać integralności fizycznej dziecka.
2. Nigdy nie dotykaj dziecka w sposób, który może być uznany za nieprzyzwoity lub niestosowny.
3. Zawsze bądź przygotowany na wyjaśnienie swoich działań.
4. Nie angażuj się w takie aktywności jak łaskotanie, udawane walki z dziećmi czy brutalne zabawy fizyczne.
5. Zachowaj szczególną ostrożność wobec dzieci, które doświadczyły nadużycia i krzywdzenia, w tym seksualnego, fizycznego bądź zaniedbania. Takie doświadczenia mogą czasem sprawić, że dziecko będzie dążyć do nawiązania niestosownych bądź nieadekwatnych fizycznych kontaktów z dorosłymi. W takich sytuacjach powinieneś reagować z wyczuciem, jednak stanowczo i pomóc dziecku zrozumieć znaczenie osobistych granic.
6. Kontakt fizyczny z dzieckiem nigdy nie może być niejawny bądź ukrywany, wiązać się z jakąkolwiek gratyfikacją ani wynikać z relacji władzy. Jeśli będziesz świadkiem jakiegokolwiek z wyżej opisanych zachowań i/lub sytuacji ze strony innych dorosłych lub dzieci, zawsze poinformuj o tym osobę odpowiedzialną i/lub postąp zgodnie z obowiązującą procedurą interwencji.
7. W sytuacjach wymagających czynności pielęgnacyjnych i higienicznych wobec dziecka, unikaj innego niż niezbędny kontaktu fizycznego z dzieckiem. Dotyczy to zwłaszcza pomagania dziecku w ubieraniu i rozbieraniu, jedzeniu, myciu, przewijaniu i w korzystaniu z toalety. Zadbaj o to, aby w każdej z czynności pielęgnacyjnych i higienicznych asystowała Ci inna osoba z klubu. Jeśli pielęgnacja i opieka higieniczna nad dziećmi należą do Twoich obowiązków, zostaniesz przeszkolony w tym kierunku.
8. Podczas dłuższych niż jednodniowe wyjazdów i wycieczek niedopuszczalne jest spanie z dzieckiem w jednym łóżku lub w jednym pokoju.
Kontakty poza godzinami zajęć sportowych.
Co do zasady kontakt z dziećmi powinien odbywać się wyłącznie w godzinach zaje c sportowych i dotyczyć celów mieszczących się w zakresie Twoich obowiązków.
1. Nie wolno Ci zapraszać dzieci do swojego miejsca zamieszkania ani spotykać się z nimi poza godzinami pracy. Obejmuje to także kontakty z dziećmi poprzez prywatne kanały komunikacji (prywatny telefon, e-mail, komunikatory, profile w mediach społecznościowych).
2. Jeśli zachodzi taka konieczność, właściwą formą komunikacji z dziećmi i ich rodzicami/ opiekunami poza godzinami pracy są kanały służbowe (e-mail, telefon służbowy).
3. Jeśli zachodzi konieczność spotkania z dziećmi poza godzinami pracy, musisz poinformować o tym zarząd, a rodzice/opiekunowie prawni dzieci muszą wyrazić zgodę na taki kontakt.
4. Utrzymywanie relacji towarzyskich lub rodzinnych (jeśli dzieci i rodzice/opiekunowie dzieci są osobami bliskimi wobec członka personelu) wymaga zachowania poufności wszystkich informacji dotyczących innych dzieci, ich rodziców/opiekunów.
Bezpieczeństwo online.
Bądź świadom cyfrowych zagrożeń i ryzyka wynikającego z rejestrowania Twojej prywatnej aktywności w sieci przez aplikacje i algorytmy, ale także Twoich własnych działań w Internecie. Dotyczy to lajkowania określonych stron, korzystania z aplikacji randkowych, na których możesz spotkać dzieci, z którymi prowadzisz zawodowe działania, obserwowania określonych osób/stron w mediach społecznościowych i ustawień prywatności kont, z których korzystasz. Jeśli Twój profil jest publicznie dostępny, dzieci i ich rodzice/opiekunowie będą mieć wgląd w Twoją cyfrową aktywność.
1. Nie wolno Ci nawiązywać kontaktów z dziećmi znajdującymi się pod opieką klubu poprzez przyjmowanie bądź wysyłanie zaproszeń w mediach społecznościowych.
2. W trakcie zajęć czy innych aktywności prowadzonych przez klub osobiste urządzenia elektroniczne powinny być wyłączone lub wyciszone, a funkcjonalność bluetooth wyłączona.
Załącznik nr 3
ZASADY OCHRONY WIZERUNKU I DANYCH OSOBOWYCH DZIECI.
Zasady ochrony wizerunku i danych osobowych dzieci w KS AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW
Zasady powstały w oparciu o obowiązujące przepisy prawa.
Nasze wartości
1. W naszych działaniach kierujemy się odpowiedzialnością i rozwagą wobec utrwalania, przetwarzania, używania i publikowania wizerunków dzieci.
2. Dzielenie się zdjęciami i filmami z naszych aktywności służy celebrowaniu sukcesów dzieci, dokumentowaniu naszych działań i zawsze ma na uwadze bezpieczeństwo dzieci. Wykorzystujemy zdjęcia/nagrania pokazujące szeroki przekrój dzieci – chłopców i dziewczęta, dzieci w różnym wieku, o różnych uzdolnieniach, stopniu sprawności i reprezentujące różne grupy etniczne.
3. Dzieci mają prawo zdecydować, czy ich wizerunek zostanie zarejestrowany i w jaki sposób zostanie przez nas użyty.
4. Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na wykorzystanie wizerunku ich dziecka jest tylko wtedy wiążąca, jeśli dzieci i rodzice/opiekunowie prawni zostali poinformowani o sposobie wykorzystania zdjęć/nagrań i ryzyku wiążącym się z publikacją wizerunku.
Dbamy o bezpieczeństwo wizerunków dzieci poprzez:
1. Pytanie o pisemną zgodę rodziców/opiekunów prawnych oraz o zgodę dzieci przed zrobieniem i publikacją zdjęcia/nagrania.
2. Udzielenie wyjaśnień, do czego wykorzystamy zdjęcia/nagrania i w jakim kontekście, jak będziemy przechowywać te dane i jakie potencjalne ryzyko wiąże się z publikacją zdjęć/ nagrań online.
3. Unikanie podpisywania zdjęć/nagrań informacjami identyfikującymi dziecko z imienia i nazwiska. Jeśli konieczne jest podpisanie dziecka używamy tylko imienia.
4. Rezygnację z ujawniania jakichkolwiek informacji wrażliwych o dziecku dotyczących m.in. stanu zdrowia, sytuacji materialnej, sytuacji prawnej i powiązanych z wizerunkiem dziecka (np. w przypadku zbiórek indywidualnych organizowanych przez naszą organizację).
5. Zmniejszenie ryzyka kopiowania i niestosownego wykorzystania zdjęć/nagrań dzieci poprzez przyjęcie zasad:
• wszystkie dzieci znajdujące się na zdjęciu/nagraniu muszą być ubrane, a sytuacja zdjęcia/nagrania nie jest dla dziecka poniżająca, ośmieszająca ani nie ukazuje go w negatywnym kontekście,
• zdjęcia/nagrania dzieci powinny się koncentrować na czynnościach wykonywanych przez dzieci i w miarę możliwości przedstawiać dzieci w grupie, a nie pojedyncze osoby.
6. Rezygnację z publikacji zdjęć dzieci, nad którymi nie sprawujemy już opieki, jeśli one lub ich rodzice/opiekunowie prawni nie wyrazili zgody na wykorzystanie zdjęć po zakończeniu współpracy z klubem.
7. Przyjęcie zasady, że wszystkie podejrzenia i problemy dotyczące niewłaściwego rozpowszechniania wizerunków dzieci należy rejestrować i zgłaszać zarządowi klubu, podobnie jak inne niepokojące sygnały dotyczące zagrożenia bezpieczeństwa dzieci.
Rejestrowanie wizerunków dzieci do użytku KS AMPLUS LUMIKO ŁUKÓW.
W sytuacjach (zawody, turnieje, obozy sportowe, zajęcia sportowe) , w których nasza organizacja rejestruje wizerunki dzieci do własnego użytku, deklarujemy, że:
1. Dzieci i rodzice/opiekunowie prawni zawsze będą poinformowani o tym, że dane wydarzenie będzie rejestrowane.
2. Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na rejestrację wydarzenia zostanie przyjęta przez nas na piśmie.
3. Jeśli rejestracja wydarzenia zostanie zlecona osobie zewnętrznej (wynajętemu fotografowi lub kamerzyście) zadbamy o bezpieczeństwo dzieci poprzez:
• zobowiązanie osoby/firmy rejestrującej wydarzenie do przestrzegania niniejszych wytycznych,
• zobowiązanie osoby/firmy rejestrującej wydarzenie do noszenia identyfikatora w czasie trwania wydarzenia,
• niedopuszczenie do sytuacji, w której osoba/firma rejestrująca będzie przebywała z dziećmi bez nadzoru personelu klubu,
• poinformowanie rodziców/opiekunów prawnych oraz dzieci, że osoba/firma rejestrująca wydarzenie będzie obecna podczas wydarzenia i upewnienie się, że rodzice/opiekunowie prawni udzielili pisemnej zgody na rejestrowanie wizerunku ich dzieci.
Jeśli wizerunek dziecka stanowi jedynie szczegół całości takiej jak zgromadzenie, krajobraz, impreza publiczna, zgoda rodziców/opiekunów prawnych dziecka nie jest wymagana.
Rejestrowanie wizerunków dzieci do prywatnego użytku
W sytuacjach, w których rodzice/opiekunowie lub uczestnicy organizowanych przez nas wydarzeń rejestrują wizerunki dzieci do prywatnego użytku, informujemy na początku każdego z tych wydarzeń o tym, że:
1. Wykorzystanie, przetwarzanie i publikowanie zdjęć/nagrań zawierających wizerunki dzieci i osób dorosłych wymaga udzielenia zgody przez te osoby, w przypadku dzieci – przez ich rodziców/opiekunów prawnych.
2. Zdjęcia lub nagrania zawierające wizerunki dzieci nie powinny być udostępniane w mediach społecznościowych ani na serwisach otwartych, chyba że rodzice/opiekunowie prawni tych dzieci wyrażą na to zgodę.
3. Przed publikacją zdjęcia/nagrania online zawsze warto sprawdzić ustawienia prywatności, aby upewnić się, kto będzie mógł uzyskać dostęp do wizerunku dziecka.
Rejestrowanie wizerunku dzieci przez osoby trzecie i media
1. Jeśli przedstawiciele mediów lub dowolna inna osoba będą chcieli zarejestrować organizowane przez nas wydarzenie i opublikować zebrany materiał, muszą zgłosić taką prośbę wcześniej i uzyskać zgodę zarządu. W takiej sytuacji upewnimy się, że rodzice/opiekunowie prawni udzielili pisemnej zgody na rejestrowanie wizerunku ich dzieci. Oczekujemy informacji o:
• imieniu, nazwisku i adresie osoby lub redakcji występującej o zgodę,
• uzasadnieniu potrzeby rejestrowania wydarzenia oraz informacji, w jaki sposób i w jakim kontekście zostanie wykorzystany zebrany materiał,
• podpisanej deklaracji o zgodności podanych informacji ze stanem faktycznym.
2. Personelowi klubu nie wolno umożliwiać przedstawicielom mediów i osobom nieupoważnionym utrwalania wizerunku dziecka znajdującego się pod naszą opieką bez pisemnej i/lub ustnej zgody rodzica/opiekuna prawnego dziecka i/lub bez zgody zarządu. Dotyczy to szczególnie orgazniacji turniejów.
3. Personel klubu nie kontaktuje przedstawicieli mediów z dziećmi, nie przekazuje mediom kontaktu do rodziców/opiekunów prawnych dzieci i nie wypowiada się w kontakcie z przedstawicielami mediów o sprawie dziecka lub jego rodzica/opiekuna prawnego. Zakaz ten dotyczy także sytuacji, gdy członek personelu jest przekonany, że jego wypowiedź nie jest w żaden sposób utrwalana. W szczególnych i uzasadnionych przypadkach zarząd klubu może podjąć decyzję o skontaktowaniu się z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka w celu ustalenia procedury wyrażenia przez nich zgody na kontakt z mediami.
Zasady w przypadku niewyrażenia zgody na rejestrowanie wizerunku dziecka
Jeśli dzieci, rodzice/opiekunowie prawni nie wyrazili zgody na utrwalenie wizerunku dziecka, będziemy respektować ich decyzję. Z wyprzedzeniem ustalimy z rodzicami/opiekunami prawnymi i dziećmi, w jaki sposób osoba rejestrująca wydarzenie będzie mogła zidentyfikować dziecko, aby nie utrwalać jego wizerunku na zdjęciach indywidualnych i grupowych. Rozwiązanie, jakie przyjmiemy, nie będzie wykluczające dla dziecka, którego wizerunek nie powinien być rejestrowany.
Przechowywanie zdjęć i nagrań.
Przechowujemy materiały zawierające wizerunek dzieci w sposób zgodny z prawem i bezpieczny dla dzieci:
1. Nośniki analogowe zawierające zdjęcia i nagrania są przechowywane są przechowywane w folderze chronionym z dostępem ograniczonym do osób uprawnionych przez klub. Nośniki będą przechowywane przez okres wymagany przepisami prawa o archiwizacji i/lub okres ustalony przez klub w polityce ochrony danych osobowych.
2. Nie przechowujemy materiałów elektronicznych zawierających wizerunki dzieci na nośnikach nieszyfrowanych ani mobilnych, takich jak telefony komórkowe i urządzenia z pamięcią przenośną (np. pendrive).
Załącznik [4]
KARTA INTERWENCJI
Data:………………….
Miejsce:……………..
Godzina:…………...
Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis sytuacji:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Osoby biorące udział w interwencji:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zawiadomione osoby/ jednostki pomocowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Podpis osoby wypełniającej kartę:……………………………………………………………………………….
